• このフォームに入力された情報は、楽天株式会社ではなく、当店が管理しています。
• このフォームで入力された情報は、そのまま当社へ送信されます。
• このフォームに入力された情報に関するお問い合わせは直接当店にお願い致します。楽天株式会社では対応できません。
• このフォームで入力された情報につきましては、当店は、工事下見依頼に関するご相談の回答 の目的でのみ利用します。

※は入力必須項目です。

お名前 ※	（例：山田　太郎）
ふりがな ※
E-mail ※
ご住所 ※	郵便番号　 ≫郵便番号検索 郵便番号7桁を続けて入力（例 0120123） ⇒ 住所↓↓が自動入力されます 住所
設置先住所	※工事する場所が上記の住所と異なる場合はこちらもご記入ください （対応エリア：東京/神奈川/埼玉/千葉/大阪 ※一部地域を除く） 郵便番号　 ≫郵便番号検索 郵便番号7桁を続けて入力（例 0120123） ⇒ 住所↓↓が自動入力されます 住所
電話番号 ※	（例：012-345-6789）

商品種類 ※	工事を希望される商品の種類をお選びください 給湯器 電気温水器 エコキュート 水栓金具 トイレ ウォシュレット 洗面化粧台 IH・ガス機器 その他
商品情報	取付工事を希望される商品の型番等、詳細情報をわかる範囲でご記入ください。

現在の状況	現在ご使用されている機器のメーカー名・型番・設置場所・機能など わかる範囲でご記入ください。
現状写真の添付	現状を確認できる写真データなどございましたら、添付ください。 より正確なお見積りを行うことができます。 ※ファイル名は、必ず、半角英数字を使用してください。 ※対応画像種類：jpg、bmp ※最大画像サイズ：5M

備考